アスクルカタログのご請求

アスクルカタログのご請求フォーム

URLが弊社ドメインから変わりましたが、
個人情報保護の目的でセキュリティサーバーに移動したためです。
SSL(Secure Sockets Layer)暗号化通信で送信されますのでご安心下さい。

※は必須項目です。
会社名・団体名※
会社名・団体名フリガナ（全角）※
法人格（株式会社・有限会社・個人事業主様）※

（例）株式会社
支店名・部署名
ご担当者名※
所在地
（沖縄・離島などの一部地域はサービスエリア対象外となりますのでご了承ください）※
〒 –

↑都道府県、市区郡町村、番地を入力してください。

TEL
（フリーダイヤル・携帯電話は登録できません。IP電話は登録可能です）※
– –
FAX※
– –
E-Mail
（フリーメール及び携帯電話のアドレスは登録できません）※
E-Mail(確認)※
業種※

「医療・福祉・メディカル関係」をお選びいただいたお客様

「医療・福祉・メディカル関係」をお選びいただいたお客様には、
アスクルのメディカル＆ケアカタログもお送りいたします。

※医療機関様に限ります。一般企業様はご利用出来ません。

お支払方法※

口座引落、郵便局・コンビニの支払いは、支払手数料がかかりません。

※口座引落しをご希望の場合は、書類を送付させていただきます。ご返送いただいてから手続きに1ヶ月半ほどお時間をいただきます。手続き完了までは、銀行振込もしくは、郵便局・コンビニ支払いになりますので、備考欄に希望の方法をご記入ください。

振込先銀行
お支払方法が「銀行振込」の方のみ選択してください
請求締日※
備考